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●お名前： ●ご年齢： 才 または 代 （どちらでも可） |
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●ご住所：〒 ●ご出身： |
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●メールアドレス： ●血液型： ●好きな色： |
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●ご職業： ●具体的なお仕事内容： |
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●兄弟姉妹の中であなたは？： 長子 中間子 末っ子 ひとりっ子 |
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●好きな音楽を1つ： ｸﾗｼｯｸ 洋楽 ジャズ ﾎﾞｻﾉﾊﾞ ロック クラブ系 J-POP 演歌 |
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●好きな映画を1つ： 感動系 ｺﾒﾃﾞｨ ｱｸｼｮﾝ ﾐｽﾃﾘｰ・ｻｽﾍﾟﾝｽ SF・ﾌｧﾝﾀｼﾞｰ ﾗﾌﾞﾛﾏﾝｽ |
| ●好きな料理を１つ： 和食 洋食 中華 韓国・エスニックなど辛い系 |
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●なりたい理想の人物像： ●血圧： 高い ふつう 低い |
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●利き手： 右 左 ●性別： 男 女 ●御記入年月日： ２００ 年 月 日 |